Коклюш (справка для врачей)

Описание

Коклюш - острая антропонозная бактериальная инфекция, сопровождающаяся катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим кашлем, который обычно заканчивается длительным свистящим вдохом (реприз).

Патогенез заболевания обусловлен формированием стойкого доминантного очага возбуждения в дыхательном центре продолговатого мозга, что приводит к спазматическим приступам кашля с нарушением ритма дыхания, расстройством газообмена и гемодинамики.

Коклюш характеризуется отсутствием или субфебрильной лихорадкой, незначительной интоксикацией, острым катаром дыхательных путей и приступами спазматического кашля, усиливающегося ночью и по утрам, сопровождающегося шумными вдохами (репризами) с последующим отхождением вязкой слизи в конце приступа. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр может наблюдаться в катаральном периоде заболевания.

  • Эпидемиология

    Резервуаром и источником инфекции является больной человек, начиная с конца инкубационного периода и в период клинических проявлений. Контагиозность максимальна с момента начала клинических проявлений болезни и исчезает к 5-6-й неделе от начала заболевания. Особо опасны больные стертыми формами коклюша.

    Механизм передачи инфекции аэрозольный. Путь передачи - воздушно-капельный, реализуется при тесном общении с больным.

    Естественная восприимчивость людей высокая, до 90%.

    Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный. Повторные заболевания обычно наблюдают у лиц пожилого возраста.

    Сезонный характер коклюша выражен нерезко, небольшой рост заболеваемости наблюдается в осенне-зимний период.

     
  • Классификация

    По типу судорожного кашля:

    • Типичная форма.

      Состоит из 4 периодов: инкубационного, катарального, периода спазматического кашля и периода разрешения.

      Протекает с характерной клинической картиной коклюша: судорожный приступообразный кашель с чередованием кашлевых толчков и "репризов".


    • Атипичные формы:
      • Стертая форма.

        Стертая форма течения чаще наблюдается у привитых детей и взрослых.

        Характеризуется отсутствием последовательной смены периодов болезни. Спазматический характер кашля выражен слабо, без репризов. Кашель упорный, навязчивый, трудно поддается лечению. Осложнения редки.

      • Абортивная форма.

        Отмечается типичное течение катарального периода, следующий за ним период спазматического кашля длится не более 1-2 дней или отсутствует.

      • Бессимптомная (субклиническая) форма.

        Выявляется в очагах коклюша при бактериологическом и серологическом обследовании контактных лиц.


    По тяжести течения:

    • Легкая форма.

      К легкой форме относят случаи заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 раз в сутки, а общее состояние практически не нарушается.Температура остается нормальной или в течение нескольких дней повышается до субфебрильных цифр. В период спазматического кашля появляется характерный для коклюша приступообразный кашель и достигает максимального развития симптоматика коклюшной инфекции.


    • Среднетяжелая форма.

      Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

      Продромальный период в среднем составляет 6-9 дней, спазматический период длится 5 недель и больше. Появляется возбудимость и раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, вызывают утомление ребенка.


    • Тяжелая форма.

      Частота приступов кашля достигает 30 и более раз в сутки. Продромальный период обычно укорочен до 3-5 дней. С наступлением спазматического периода состояние детей заметно нарушается: появляется вялость, снижается аппетит, нарушается сон, может снижаться масса тела. Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом лица и расстройством ритма дыхания вплоть до возникновения апноэ.


     
  • Этиология и патогенез

    Возбудитель заболевания - аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis (палочка Борде-Жангу).

    Возбудитель, попадая на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, размножается в клетках цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. Действие токсинов определяет катаральную стадию развития заболевания.

    На всем протяжении заболевания проникновения бактерий в клетки цилиндрического реснитчатого эпителия и диссеминации возбудителя в кровоток не происходит.

    В генезе судорожных приступов имеет значение сенсибилизация организма к токсинам коклюшной палочки. Постоянное раздражение слизистой оболочки дыхательных путей способствует формированию стойкого доминантного очага возбуждения в дыхательном центре продолговатого мозга, что приводит к спазматическим приступам кашля.

    Доминантный очаг возбуждения в дыхательном центре может распространяться на сосудодвигательный и рвотный центры продолговатого мозга, что клинически проявляется рвотой в конце приступа кашля, повышением артериального давления, спазмами сосудов. У детей возможны клонические и тонические судороги.

     
  • Клиника

    В клинике заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, катаральный, период спазматического кашля и период разрешения.

    • Инкубационный период.

      Длительность инкубационного периода: 5-7 дней (может варьировать от 3 до 14 дней).


    • Катаральный период.

      Развивается постепенно. Проявляется сухим кашлем и ринитом с вязким слизистым отделяемым. Температура тела нормальная или субфебрильная. К концу периода кашель усиливается, становится приступообразным. Появляется беспокойство, раздражительность.

      Катаральный период длится от нескольких дней до 2-х недель, у взрослых он продолжительнее, чем у детей.


    • Период спазматического кашля (судорожный период).

      Развивается постепенно.

      Кашель приступообразный, спазматический: приступ начинается с нескольких кашлевых толчков на протяжении одного выдоха. При вдохе возникает свистящий звук («реприз») вследствие спастического сужения голосовой щели.

      У маленьких детей эквивалентом реприз являются крик, плач, чиханье, задержка и остановка дыхания. В течение приступа кашлевые толчки чередуются с репризами и могут повторяться несколько раз. В конце приступа выделяется вязкая слизь, возможна рвота.

      Возникают приступы кашля в любое время суток, но чаще всего в ночное время и под утро. Они могут провоцироваться болевыми ощущениями, физической нагрузкой, кормлением. Дети старшего возраста чувствуют приближение приступа кашля, испытывая при этом ощущение першения в глотке.

      Приступ кашля сопровождается набуханием шейных вен, гиперемией, нередко цианотичностью лица. Язык высовывается изо рта, уздечка языка травмируется нижними резцами.

      В результате повторных приступов лицо больного становится одутловатым, веки припухшими, возможны кровоизлияния на конъюнктиве глаз, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках.

      Продолжительность судорожного периода: 3-4 недели и более.


    • Период разрешения.

      Снижается частота приступов кашля, спазматический кашель сменяется длительным бронхитом с упорным кашлем. Слабость, раздражительность и повышенная возбудимость больных сохраняются до нескольких месяцев.


    Легкая форма типичного коклюша

    К легкой форме относят случаи заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 раз в сутки, а общее состояние практически не нарушается.

    Температура тела остается нормальной или в течение нескольких дней повышается до субфебрильных цифр. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются.

    Кашель постепенно усиливается, приобретает все более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер.

    Продолжительность спазматического периода среднем 4-5 недель.

    В периоде разрешения в течение 1-2 недели кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.


    Среднетяжелая форма типичного коклюша

    Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

    В период спазматического кашля появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается возбудимость и раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, вызывают утомление ребенка.

    Длительность периода разрешения составляет 1,5-2 недели.


    Тяжелая форма типичного коклюша

    При тяжелых формах коклюша частота приступов кашля достигает 30 и более раз в сутки.

    С наступлением спазматического периода состояние детей заметно нарушается: появляется вялость, снижается аппетит, нарушается сон, может снижаться масса тела.

    Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом лица и расстройством ритма дыхания вплоть до возникновения апноэ.

    Продолжительность спазматического периода 6 недель, периода разрешения - 3 недели.

    Осложнения

    • Со стороны дыхательной системы:
      • Пневмония .
      • Бронхиты.
      • Плевриты.
      • Эмфизема легких.
      • У детей - ложный круп.
      • Редко - пневмоторакс, ателектаз легких.
    • Со стороны органов слуха:
      • Гнойный отит.
      • Разрыв барабанных перепонок.
    • Со стороны ЦНС:
      • Энцефалопатия.
      • Судороги.
     
  • Диагностика

    Сбор анамнеза

    • Выявляются контакты с больными клинически выраженным коклюшем или со стертым течением.
    • Выявляется четкая смена периодов болезни.
    • Характер кашля: судорожный приступообразный с чередованием кашлевых толчков и "репризов". Кашель чаще возникает в ночное время или под утро на фоне нормальной температуры.

    Физикальное исследование

    • При легком течении:

      Выявляется небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных. Геморрагический синдром, обычно в виде единичных петехий на коже, наблюдается редко.

      Аускультативно в легких выявляется жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.


    • При среднетяжелом течении:

      Носогубный треугольник с цианотичным оттенком. Одышка сохраняется вне приступов кашля.

      Лицо одутловато, могут появиться признаки геморрагического синдрома: кровоизлияние в склеры, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на коже. На уздечке языка выявляется язвочка.

      Аускультативно выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы, которые исчезают после приступа кашля и вновь появляются спустя короткое время.


    • При тяжелом течении:

      Дыхание учащено, кожные покровы цианотичны. Лицо одутловато. На уздечке языка выявляется язвочка.

      Появляются симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, отеки на кистях и стопах.

      Выявляются признаки геморрагического синдрома: кровоизлияние в склеры, носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже.


    Лабораторная диагностика

    • Клинический анализ крови.

      Лейкоцитоз до 15 х 10 9 /л характерен для среднетяжелого течения, при тяжелом течении может достигать 40 х 10 9 /л, количетсво лимфоцитов может повышаться до 60-80%. При легком течении изменения чаще отсутствуют.


    • Бактериологическое исследование.

      Является основным.

      Выделение возбудителя проводится путем посева слизи со слизистой оболочки верхних дыхательных путей на питательные среды (среда Борде-Жангу). Частота выделения зависит от сроков взятия материала; на 1-й неделе заболевания положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4-й - лишь у 50%, начиная с 5-й недели микроб выделить уже не удается.

      Используют также метод "кашлевых пластинок", при котором чашка Петри с питательной средой устанавливается перед ртом кашляющего ребенка (на расстоянии около 10 см), удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков. Чашку с посевом быстро закрывают крышкой и помещают в термостат. При транспортировке оберегают от охлаждения (заворачивают в бумагу, вату, в контейнер помещают грелку, заполненную горячей водой). Однако по частоте выделения возбудителей коклюша метод "кашлевых пластинок" значительно уступает взятию материала тампоном.


    • Метод ПЦР-диагностики.

      Позволяет определить ДНК бактерии в мазке из зева. Информативен в первые 2 недели от начала заболевания.



    Инструментальные методы исследования

    Рентгенограмма органов грудной клетки. Выполняется при подозрении на пневмонию, плеврит.

     
  • Лечение

    Лечение больных легкой формой коклюша

    Немедикаментозное лечение

    • Режим.

      Щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей (звуковых, зрительных, тактильных) и снижение психоэмоциональных нагрузок.

      Эффективно способствует снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий увлажненный воздух.

      При нормальной температуре тела обязательны прогулки на свежем воздухе, в летнее время по возможности в течение всего дня. Зимой прогулки допустимы при температуре не ниже 10°С.

      Температура в помещении, где находится больной, не должна превышать 21-23°С.


    • Диета.

      Питание полноценное по содержанию белков, жиров, углеводов. Жидкость без ограничений. Для грудных детей сохраняется естественное вскармливание с увеличением числа кормлений на 1-2 и уменьшением разового объема пищи при сохранении суточного объема.


    • Аэротерапия.

      Прогулки в течение 1,5-2 часов, оптимальная температура воздуха от + 10 до - 5°С.


    Медикаментозное лечение


    Лечение больных среднетяжелой формой коклюша

    Немедикаментозное лечение

    • Режим.

      Щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей (звуковых, зрительных, тактильных) и снижение психоэмоциональных нагрузок.

      Эффективно способствует снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий увлажненный воздух.

      При нормальной температуре тела обязательны прогулки на свежем воздухе, в летнее время по возможности в течение всего дня. Зимой прогулки допустимы при температуре не ниже 10°С.

      Температура в помещении, где находится больной, не должна превышать 21-23°С.


    • Диета.

      Питание полноценное по содержанию белков, жиров, углеводов. Жидкость без ограничений. Для грудных детей сохраняется естественное вскармливание с увеличением числа кормлений на 1-2 и уменьшением разового объема пищи при сохранении суточного объема.


    • Кислородотерапия.

      Увлажненный кислород по 15-20 мин после тяжелых приступов.


    Медикаментозное лечение

    • Этиотропная терапия:
      • Азитромицин ( Зетамакс , Сумамед , Хемомицин ) - внутрь 1 раз в сутки утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды детям старше 1 года по схеме: в 1-й день - 10 мг/кг массы тела в сутки, 2-5-й дни - 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 дней.
      • Джозамицин ( Вильпрафен ) - взрослым и детям старше 14 лет в суточной дозе 1-2 г (суспензия или таблетки) в 3 приема (первая доза должна быть не менее 1 г) между приемами пищи, таблетки запивают небольшим количеством жидкости, проглатывают целиком.

        Грудным детям и детям до 14 лет предпочтительно назначать в виде суспензии: суточная доза для новорожденных и детей до 14 лет составляет 30-50 мг/кг массы тела, разделенная на три приема. У новорожденных и детей младше 3-х месяцев доза должна быть подобрана точно исходя из массы тела ребенка.

      • Ампициллин ( Ампициллина натриевая соль ) - внутримышечно новорожденным детям в суточной дозе 100 мг/кг, детям остальных возрастных групп - 50-100 мг/кг, взрослым -1-3 г мг/кг, поделив на 4 приема.
    • Патогенетическая и симптоматическая терапия:
      • Снотворные и седативные средства:
        • Фенобарбитал внутрь однократно на ночь, в дозе от 0,005 до 0,075 на прием в зависимости от возраста или седуксен внутримышечно.
      • Препараты, разжижающие мокроту:
        • Амброксол ( Лазолван , Амбробене , Амброгексал ) - детям до 2-х лет сироп (15/5,0 мл) по 2,5 мл х 2 раза в день, от 2 до 5 лет по 2,5 мл х 3 раза в день, старше 5 лет 5,0-2 мл х 3 раза в день. Амброксол может применяться в виде раствора для перорального применения (в 1 мл - 7,5 мг) и в таблетках (30 мг).
      • Противокашлевые препараты:
        • Синекод - детям до 1 года в дозах по 10 капель - 3-4 раза в день, от 1 года до 3-х лет - по 15 кап. - 4 раза в день, старше 3 лет - по 25 кап. - 4 раза в день. Детям 3-6 лет и старше и взрослым можно использовать препарат в виде сиропа.
      • Мочегонные препараты:
    • В период реконвалесценции:

    Лечение больных тяжелой формой коклюша

    Немедикаментозное лечение

    • Режим палатный.

      Эффективно способствует снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий увлажненный воздух, поэтому необходимо частое проветривание помещения.

      Больному придается возвышенное положение в постели с приподнятым головным концом.

      Уменьшают воздействие внешних раздражителей (звуковых, зрительных, тактильных) и по возможности исключают психоэмоциональные нагрузки.

      Отсасывание слизи проводится электроотсосом 2-3 раза в день при необходимости.


    • Диета.

      Питание полноценное по содержанию белков, жиров, углеводов. Жидкость без ограничений. Для грудных детей сохраняется естественное вскармливание с увеличением числа кормлений на 1-2 и уменьшением разового объема пищи при сохранении суточного объема.


    • Кислородотерапия.

      40% кислород по 30 мин. 3 раза в день или после тяжелых приступов кашля.


    Медикаментозное лечение

    • Этиотропная терапия:
      • Кларитромицин ( Клацид , Фромилид , Клабакс ) по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2-5 дней, затем перорально в течение 10 дней.
      • Цефотаксим ( Клафоран ) - взрослым и детям, с массой тела больше 50 кг внутривенно в разовой дозе 2 г с интервалом 6-8 ч, детям с массой тела до 50 кг в суточной дозе 50-100 мг/кг внутривенно или внутримышечно с интервалом 6-8 ч.
    • Патогенетическая и симптоматическая терапия:
      • Снотворные и седативные средства:
        • Седуксен в виде раствора по 1,0 мл внутримышечно.
      • Препараты, разжижающие мокроту:
        • Амброксол ( Лазолван , Амбробене , Амброгексал ) - детям до 2-х лет сироп (15/5,0 мл) по 2,5 мл х 2 раза в день, от 2 до 5 лет по 2,5 мл х 3 раза в день, старше 5 лет 5,0-2 мл х 3 раза в день. Амброксол может применяться в виде раствора для перорального применения (в 1 мл - 7,5 мг) и в таблетках (30 мг).
      • Противокашлевые препараты:
        • Синекод - детям до 1 года в дозах по 10 капель - 3-4 раза в день, от 1 года до 3-х лет - по 15 кап. - 4 раза в день, старше 3 лет - по 25 кап. - 4 раза в день. Детям 3-6 лет и старше и взрослым можно использовать препарат в виде сиропа.
      • Мочегонные препараты:
      • При частых и длительных апноэ:
        • Пирацетам ( Ноотропил ) - внутрь в суточной дозе 0,2 г детям первого полугодия жизни и 0,3 г - второго полугодия (в 2-3 приема) и старше.
    • В период реконвалесценции:

     
  • Специфическая профилактика

    Проводится вакцинами:


    Вводятся вакцины, начиная с 3-х месячного возраста, три прививки внутримышечно в дозе 0,5 мл с интервалом в 1,5 месяца; ревакцинация однократно в 18 месяцев.

    Вакцины АКДС и Пентаксим взаимозаменяемы: можно начать прививки одной вакциной, а закончить вакцинацию или ревакцинацию другой. Для профилактики аллергических реакций на введение вакцины рекомендуется в течение 3 дней до вакцинации и после назначать антигистаминные препараты.

    Дети старше 3-х летнего возраста от коклюша не вакцинируются.

     
  • Экстренная профилактика

    Проводится специфическим противококлюшным γ-иммуноглобулином, который вводится всем детям первого года жизни и детям в возрасте от 1 до 6 лет не привитым и не болевшим коклюшем независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным, в разовой дозе 3 мл внутримышечно.

    Дети, а также взрослые, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских дошкольных учреждениях и школах при наличии кашля в течение 5-7 - дней и более подлежат 2-кратному бактериологическому обследованию.

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх